萊勞社發[2000]30號
根據《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，制定本辦法。
第一章 門診醫療費結算
第一條 門診醫療費由參保人使用醫療保險卡或現金支付。
第二條 參保單位及職工繳納基本醫療保險費后，醫療保險機構將個人帳戶資金劃撥到銀行，再由銀行劃撥到持卡人戶頭，持卡人就可持卡到定點醫療機構或定點藥店就醫、購藥。
第二章 住院醫療費結算
第三條 參保人員因病需住院治療時，定點醫療機構應認真審核有關證件，并辦理住院手續，同時根據病情和參保人員的類別，可收取個人自負部分住院押金。
住院醫療費用中，參保職工個人負擔部分（包括統籌基金起付標準以下部分、起付標準以上及特殊醫療的個人自負部分、統籌基金不予支付的其它部分），由定點醫療機構與參保人直接結算；需統籌基金支付的費用，由定點醫療機構與醫療保險機構結算。
第四條 參保人員住院期間發生的特殊醫療（包括特殊檢查、特殊治療，下同）和貴重藥品費用，需統籌基金支付的，個人先負擔10%之后，再按住院費用給付標準支付。
第五條 參保人員出院前須憑有關住院資料到醫療保險機構領取《醫療保險住院費結算單》，并由醫療保險機構填寫統籌基金起付標準、最高支付限額及個人自負比例等情況，醫院憑此單與參保人結算本人應負擔的費用。
第六條 定點醫療機構每月10日前向醫療保險機構報送上月參保人員住院通知書、特殊醫療審批表、住院醫療收費明細表、住院費結算單、醫療費收據等，申報撥付統籌基金應支付費用。醫療保險機構每月20日前將統籌基金撥付給定點醫療機構，并對住院費用的單據進行審核，必要時醫療機構應提供住院病歷等詳細資料，審核中發現的違規費用，從下月撥付的醫療費中扣除，并下達處罰通知單。
第三章 轉診、出差、探親期間醫療費結算
第七條 參保人員需轉院治療的，無論是在萊蕪市行政區域內轉院，還是轉往區域外醫院，均視為一次住院治療，起付標準按轉入醫院級別確定。
第八條 定點醫院提出建議經醫療保險機構批準，轉往外地就診人員，醫療費用先由就診人墊付。出院后，由用人單位按規定時間持病人轉診申請單、住院病歷復印件及證明、住院醫療費清單和有效現金收據等有關資料到醫療保險機構審核報銷。
第九條 轉往區域外醫院治療或出差、探親期間的醫療費用，需由統籌基金支付的，每半年報銷一次（7月、次年1月），報銷時個人先付統籌基金應付醫療費用總額的15%，然后再按規定比例報銷，跨年度超過一個月者不予報銷。
第四章 外地留居職工及退休人員醫療費結算
第十條 無論戶籍、組織人事關系是否遷離，
凡在本市外留居一年以上的在職及退休人員，由用人單位向醫療保險機構報告備案。凡未經報告備案的，其所發生的醫療費按轉診人員對待。
第十一條 外地留居職工和退休人員個人帳戶資金，由醫療保險機構發給本人。住院治療須由所在單位為其就近選定一所一級醫院和一所二級以上（含二級）醫院。所選醫院必須是公立醫院，并報醫療保險機構備案。住院醫療費用先由個人墊付，統籌基金支付部分每半年審核報銷一次，由用人單位先行審核后，于每年7月、次年1月持住院病歷復印件、有效現金收據等有關資料到醫療保險機構審核報銷。在非選定的醫院發生的醫療費用不予報銷（急診、轉診外）�？缒甓瘸^一個月者不予報銷。
第五章 特殊疾病、特殊醫療門診費用結算
第十二條 凡由統籌基金支付的特殊疾病、特殊醫療門診費用，年度內起付標準統一為800元，最高支付限額與住院的相同。在起付標準以上、最高限額以下的費用 ，個人負擔30%，統籌基金支付70%。年度內住過一次院的，起付標準統一為300元，以后住院不再設置起付標準。年度內，門診費用與住院費用合并計算后，最高支付限額不變，不分別設置最高限額。
第十三條 特殊疾病、特殊醫療門診費用先由本人墊付，統籌基金每半年支付一次，用人單位應于每年7月、次年1月審核后，再由單位將特殊疾病人員的《特殊醫療證》、特殊醫療申請單、病歷、處方、有效收據等有關資料送交醫療保險機構審核報銷�？缒甓瘸^一個月者不予報銷。
第十四條 惡性腫瘤、白血病患者放療、化療，尿毒癥患者透析，器官移植排異治療，憑《特殊醫療證》可直接與定點醫院結算本人應負擔的費用，統籌基金應支付的費用由醫療保險機構與定點醫院結算。
允許器官移植人員直接到定點專柜購買抗排異藥物及其配合治療的藥物，只交付應由本人負擔的費用，其余部分由定點藥店與醫療保險機構結算。
第十五條 因《特殊醫療證》所核定的病種或其并發癥發生的門診醫療費由統籌基金按規定比例支付，治療其它疾病的門診醫療費由本人負擔。
第六章 處 罰
第十六條 醫療保險是一項涉及面廣、政策性強的社會公益事業。醫療機構、定點藥店、參保單位和參保人，都必須嚴格遵守醫療保險的有關規定，共同維護醫療保險事業的整體利益。
第十七條 定點醫療單位及其工作人員經查實有下列行為之一者，除向責任人所在單位扣回不合理費用外，視情節輕重對單位處以違反規定金額3-5倍的罰款；情節嚴重的通報批評，直至取消定點醫療機構資格。
1、診治、記帳不驗證或弄虛作假，將非參保人員的醫療費用和不應由醫療保險基金支付的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍的；
2、違反合理用藥原則，不因病施治，不按規定限量開藥或同次門診開兩張及兩張以上相類似藥物處方，在醫療保險處方上開非治療性藥品的；
3、擅自提高醫療收費標準（包括住院費、檢查費、治療費、手術費等），任意增加收費項目（如搶救費、器械費、工本費、消毒費、器械消耗費等），以及不執行藥品批零差價規定計價的；
4、采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將費用列入醫療保險基金支付范圍的；
5、不嚴格掌握特檢指征，不按規定開出特殊檢查申請單或濫作其它不必要檢查的；
6、以醫謀私、損害參保人員權益、增加醫療保險基金支出的。
第十八條 定點藥店及其工作人員有下列行為之一者，按上條規定予以處罰。
1、 不嚴格按處方配藥、超過處方劑量的；
2、 將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；
3、 串換藥品或將治療藥品變換成保健品、生活用品等非治療藥品的；
4、 出售假劣藥品的；
5、 不執行藥品規定的零售價格及批零差價的.
第十九條 參保人員有下列行為之一的，醫療保險機構除向其追回所發生的醫療費用外，視情節輕重，扣壓《醫療保險證》及封存個人帳戶3-6個月，并處以2倍金額的賠償，同時予以通報批評。
1、 將本人的醫療保險證、卡轉借他人就診使的；
2、 用他人的醫療保險證、卡冒名就診的；
3、 私自涂改處方、費用、單據，虛報冒領的.
第二十條 以上各種賠償款，屬個人責任的，由個人承擔并由單位代扣代交；屬單位責任的，由單位承擔。各類賠償、抵扣款一律交醫療保險機構，納入統籌基金。
第廿一條 對于在醫療保險中的各種違紀違法行為，由有關部門依照有關規定處理。
第七章 其 它 問 題
第廿二條 持《特殊醫療證》和本人定點醫療機構出具的處方，在定點藥店購藥的費用，納入統籌基金支付范圍。
第廿三條 凡納入社會統籌基金支付范圍的醫療費用，必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準確定的范圍，超出范圍的費用統籌基金不予支付。
第廿四條 市勞動和社會保障局、醫療保險事業處要會同財政、衛生、藥品監督、物價等部門定期、不定期對各定點醫療機構、定點藥店的診治過程、醫療費用、藥品用量及銷售等情況進行監督檢查，檢查情況予以公開通報。
第廿五條 各定點醫療機構及定點藥店應積極配合，提供有關檔案、病歷和數據（如病歷、處方、診療報告單、費用收據等）。
第廿六條 本辦法自二OOO年七月一日起施行，由市勞動和社會保障局負責解釋。
萊蕪市勞動和社會保障局
萊 蕪 市 財 政 局
萊 蕪 市 衛 生 局
二OOO年六月二十六日 |
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